Нанизм ( от греч. nanos карлик; син. карликовость, микросомия, наносомия) - клинический синдром, обусловленный различными заболеваниями эндокринного и неэндокринного характера и характеризующийся патологически низким ростом человека.

Выделяют несколько видов нанизма:

Гипоталамо-гипофизарный нанизм (или гипофизарный нанизм) - это заболевание, обусловленное нарушениями в эндокринной системе и вызванное сниженной функцией гипофиза, конкретно - снижением продуцирования соматотропного гормона. Реже его причиной становится биологическая неактивность этого гормона или нечувствительность к нему рецепторов тканей. Причиной церебрально-гипофизарного нанизма может быть нейроинфекция, черепно-мозговая травма, интоксикация организма и др.

Симптоматический нанизм (или субнанизм) - развивается при опухолевых образованиях гипоталамуса или гипофиза, при некоторых эндокринных заболеваниях (например, гипотиреозе, гиперкортицизме - излишней выработке глюкокортикоидов). Основной признак этой формы заболевания - меньшее отставание в росте по сравнению с остальными формами нанизма. Причинами соматогенного нанизма являются хронические соматические заболевания (пороки сердца, болезни почек и печени), хроническое расстройство питания, внутриутробная интоксикация плода и т.д.

Помимо генетически обусловленных форм нанизма, выделяют церебральный нанизм, связанный с нарушением центральной регуляции роста в результате врожденных или приобретенных поражений головного мозга, и примордиальный нанизм, обусловленный нарушением эмбрионального развития.

Выделяют две формы нанизма: нанизм с пропорциональным и непропорциональным телосложением.

К нанизму с пропорциональным телосложением относят пигофизарный нанизм, тиреогенный (микседематозный) нанизм, нанизм, связанный с патологией вилочковой железы, а также инфантильный тип нанизма, обусловленный влиянием токсических факторов, алиментарной недостаточностью и др. Нанизм, при котором больные отличаются непропорциональным телосложением, связан с системными заболеваниями скелета. К нему относят рахитический нанизм (Остеохондродисплазия, Рахит), нанизм при врожденной ломкости костей и др.

Основным клиническим симптомом нанизма является задержка роста (у мужчин патологически низкий рост ниже 130 см, у женщин - ниже 120 см) в сочетании с маленькими размерами внутренних органов, задержкой развития половых органов, отсутствием вторичных половых признаков. При этом следует отметить, что, несмотря на низкий рост больного, в целом его тело является пропорционально сложенным, а интеллектуальные способности соответствуют биологическому возрасту. Отставание в росте при нанизме обычно начинается с возраста 2-4 лет.

Диагностика нанизма проводится на основании клинических проявлений и анамнестических данных. Дополнительно проводят лабораторный анализ крови на определение уровня концентрации в ней гормонов (соматотропного гормона). Дифференциальный диагноз проводят с низкорослостью, обусловленной индивидуальными конституционными особенностями организма.

Лечение нанизма основано на заместительной гормональной терапии; больному назначают препараты соматотропного гормона, препараты синтетических анаболических стероидов. В некоторых случаях показано назначение тиреоидных и половых гормонов. Кроме того, должно быть проведено лечение основного заболевания, ставшего причиной нанизма.

Семейную (конституциональную) низкорослость и задержку роста у практически здоровых детей следует рассматривать как вариант физиологического развития, т.к. они не являются патологией и не относятся к проявлениям нанизма.

Другие заболевания, сопровождающиеся низкорослостью
Нанизм дифференцируют с так называемым субнанизмом, или низкорослостью, отмечаемым при Шерешевского — Тернера синдроме, адипозогенитальном синдроме, врожденной дисфункции коры надпочечников. Нанизм отмечают при синдроме Лоренса — Муна — Бидля, синдроме Фанкони, болезни Гирке (см. Гликогенозы), болезни Гоше, болезни Ниманна — Пика, синдроме Гурлер — Пфаундлера и болезни Моркио. Нанизм — проявление нарушения обмена веществ при плохо леченном диабете сахарном у маленьких детей, Мориака синдроме, Иценко — Кушинга болезни и Иценко — Кушинга синдроме. Рахит, хронические инфекционные болезни — туберкулез, сифилис и др., заболевания печени также могут сопровождаться нанизмом. При остеопатии нефрогенной может возникать так называемый почечный нанизм. Для дифференциального диагноза форм нанизма, помимо рентгенологического исследования, необходимо всестороннее обследование с учетом анамнеза (развитие ребенка, условия жизни и питания) с целью выявления эндокринной патологии, заболеваний других органов и систем. Проводят хромосомный анализ, определение содержания и резервов соматотропного гормона и содержания других тропных гормонов гипофиза в крови и др.

При заболеваниях ц.н.с. (опухоли, воспалительные процессы), сопровождающихся нанизм, обнаруживают характерные изменения глазного дна, внутричерепная гипертензия, отмечаются судорожные припадки и др. Нанизм при системных заболеваниях скелета характеризуется выраженной непропорциональностью телосложения (рост конечностей значительно отстает от роста туловища) при отсутствии эндокринных и психических расстройств.

Лечение форм нанизма, обусловленных гормональной недостаточностью, заключается в длительном приеме соответствующих гормональных средств с целью стимуляции роста при соблюдении двух основных принципов: приближение индуцированного лечением развития организма к физиологической норме и максимально длительное сохранение эпифизарных зон роста открытыми.

При нанизме неясной этиологии необходимо наблюдение ребенка без гормонотерапии в течение 6—12 мес. на фоне комплексной общеукрепляющей терапии: полноценного питания с увеличенным содержанием животного белка, овощей и фруктов, витамины А и D, препараты кальция и фосфора и т. п. Отсутствие на фоне подобной терапии достаточных сдвигов в росте является основанием для начала гормонотерапии. Гормональную стимуляцию роста проводят больным нанизмом с дифференцировкой скелета, не превышающей уровня, свойственного 14—16-летнему возрасту. У больных с доказанной недостаточностью соматотропного гормона применяют препарат гормона роста человека. Наиболее целесообразны его дозы от 2 до 4 ЕД (через день). Лечение проводят курсами, по 2 месяца (20—25 внутримышечных инъекций) с перерывами такой же продолжительности. У разных больных ростовое действие наблюдается в течение от 1,5—2 до 4—5 лет.

Эффективным средством лечения нанизма является медикаментозная терапия препаратами анаболических стероидов; их применяют в течение нескольких лет с постепенной заменой менее активных препаратов более активными; смена препаратов показана обычно через 2—3 года (при привыкании и снижении эффекта). Курс лечения прерывистый: период «отдыха» составляет примерно половину срока лечения; при привыкании показаны перерывы до 4—6 мес. Применяют метиландростендиол, метандростенолон (дианабол, неробол), феноболин (нероболил), ретаболил. Принцип дозирования: постепенное повышение дозы, начиная от минимальных эффективных доз. Анаболические стероиды применяют до тех пор, пока возможен ростовой эффект (до 16—18 лет, а иногда и более длительно). Наибольший лечебный эффект наблюдается при гипофизарном нанизме, сочетающемся с пангипопитуитаризмом, наименьший — при примордиальном нанизме. При нанизме церебрального генеза лечение анаболическими стероидами эффективно, но срок их применения меньше, чем при гипофизарном нанизме. Во всех случаях необходима общеукрепляющая терапия.

При сопутствующем гипотиреозе одновременно назначают препараты тиреоидных гормонов. При инфантильном нанизме необходимо применение хорионического гонадотропина, который назначают мальчикам после 16 лет. При чувствительности к гонадотропину стимулируется не только половое развитие, но и рост. Девочкам старше 16 лет назначают малые дозы эстрогенов, хорионический гонадотропин, прегнин, прогестерон. При гипогонадизме на заключительном этапе лечения применяют половые гормоны в обычных дозах.

Больные нанизмом с непропорциональным телосложением с системной патологией скелета гормональному лечению не подлежат и нуждаются в наблюдении ортопедов-травматологов.

При психических расстройствах показаны симптоматические корригирующие средства (малые транквилизаторы, антидепрессанты и др.), а также психотерапия.

Подростки с обычной задержкой физического развития, как правило, нуждаются лишь в общеукрепляющей терапии и в лечении основного заболевания. При наличии выраженной задержки дифференцировки скелета могут быть назначены анаболические стероиды, но короткими курсами (не более одного месяца) с длительными перерывами. Дети с конституциональной низкорослостью в гормональном лечении не нуждаются.

Прогноз зависит от характера патологического процесса и возраста, в котором началось отставание в росте.


ГИПОФИЗАРНЫЙ НАНИЗМ - резкое отставание в росте и физическом развитии, связанное с абсолютным или относительным дефицитом СТГ при патологии гипофиза, нарушениях не только биосинтеза гормона роста (гипофизарный нанизм), но и гипоталамической регуляции функции гипофиза (церебрально-гипофизарный, гипоталамо-гипофизарный нанизм), а также тканевой чувствительности к гормону роста в связи с недостаточностью инсулиноподобных ростовых факторов (ИРФ), особенно I типа (соматомединов) и тканевых рецепторов к СТГ.

Выделяют гипофизарный нанизм с количественной недостаточностью соматотропного гормона, гипофизарный нанизм с нормальным содержанием соматотропного гормона в крови, но при нарушении его биологической активности, и гипофизарный нанизм с пангипопитуитаризмом, когда абсолютный или относительный дефицит соматотропного гормона сочетается с недостаточной продукцией других гормонов аденогипофиза . Особой формой нанизма является нанизм, при котором содержание соматотропного гормона в крови находится в норме, но нарушено сродство специфических циторецепторов тканей-мишеней к гормону из-за недостатка веществ-посредников, необходимых для реализации его действия, — соматомединов (инсулиноподобных ростовых факторов I и II типа). Недостаточность соматотропной функции гипофиза может быть первичной, либо вызванной нарушением функциональной активности тех желез внутренней секреции, гормоны которых не только участвуют в регуляции секреции соматотропного гормона, но и сами влияют на процесс роста (щитовидной железы, надпочечников, поджелудочной железы, половых желез, вилочковой железы). При этом нарушается остеогенез, прекращается пролиферация хрящевой ткани в эпифизарных зонах костей и приостанавливается рост костей в длину. Гипофизарный соматогенный нанизм может быть связан с хроническими нарушениями обмена, инфекциями и другими патологическими процессами, прямо или опосредованно нарушающими развитие организма.

Тиреогенный нанизм обусловлен врожденным гипотиреозом, вызванным недоразвитием щитовидной железы или генетическим дефектом ферментных систем, участвующих в биосинтезе тиреотропного гормона или тиреоидных гормонов.

У большинства больных нарушается секреция и других гипофизарных гормонов (ФСГ, ЛГ, ТТГ), что проявляется различными сочетаниями эндокринной и обменной патологии (пангипопитуитарный нанизм).

Гипосоматотропный нанизм встречается с частотой 1:30 000 жителей. Разницы в заболеваемости мужчин и женщин не отмечено.

Большинство форм гипофизарного и гипоталамо-гипофизарного нанизма - генетические. Наиболее распространенная пангипопитуитарная карликовость наследуется по рецессивному типу. Первичными являются гипоталамические нарушения, а недостаточность гормонов передней доли гипофиза развивается вторично. Известны генетические формы нанизма с изолированным дефицитом СТГ. Генетический нанизм, обусловленный периферической тканевой нечувствительностью к гормону роста, связан с дефицитом соматомединов или дефектом рецепторов к СТГ. Так, описан вариант псевдогипофизарного нанизма с высоким уровнем СТГ и ИРФ-I; генез его связывают с дефектом рецепторов к ИРФ-I, что доказано резким снижением связывания кожных фибробластов с ИРФ-I.

Большую группу составляют больные нанизмом с органической патологией ЦНС, возникшей внутриутробно или в раннем детском возрасте. Возможны недоразвитие или отсутствие гипофиза, его дистония, кистозная дегенерация, атрофия при сдавлении опухолью (краниофарингиомой, хромофобной аденомой, менингиомой, глиомой), а также при травме ЦНС (внутриутробной, родовой или постнатальной), при многоплодной беременности или при родах в ягодичном, ножном предлежании либо в поперечном положении с поворотом на ножку. Кроме того, выявляют инфекционные и токсические повреждения гипофиза и гипоталамических центров.

Внутриутробные поражения плода могут привести к "нанизму с рождения" - так называемому церебральному примордиальному нанизму, при котором сочетаются микроцефалия с "нанизмом с рождения". Кроме того, к примодиальному нанизму относят нанизм Сильвера с гемиасимметрией тела и высоким уровнем гонадотропинов.

Карликовость нередко сопровождает такие хронические заболевания, как гломерулонефрит, при котором гиперазотемия прямо влияет на печеночные клетки, снижая синтез соматомедина. Изменения внутренних органов при карликовости сводятся к истончению костей, задержке дифференцировки и окостенения скелета. Внутренние органы гипопластичны, мышцы и подкожная жировая клетчатка развиты слабо.


Основные проявления нанизма - резкое отставание в росте и физическом развитии. При генетической карликовости болеют дети одного поколения в семьях практически здоровых родителей. Обычно дети рождаются с нормальной массой и длиной тела и начинают отставать в развитии с 2-4-летнего возраста. Рост отстает от средней статистической нормы для данного пола, возраста популяции более чем на 2-3 средних квадратичных отклонения.

За год без лечения ребенок вырастает на 1,5-2,5 см. У нелеченых взрослых сохраняются детские пропорции тела. Кожа бледная, с желтоватым оттенком, сухая, иногда наблюдаются цианоз, "мраморность" кожи. У нелеченых больных рано появляются старообразность, истончение и морщинистость кожи (геродерма), что связано с недостаточностью анаболического действия СТГ и замедленной сменой клеточных генераций.

Распределение подкожной жировой клетчатки колеблется от истощения до ожирения с преимущественно поясным или "кушингоидным" отложением. Волосы могут быть как нормальными, так и сухими, тонкими, ломкими. Вторичное оволосение чаще отсутствует. Мышечная система развита слабо. У большинства больных нанизмом при лабораторно-инструментальном исследовании выявляют неизмененные размеры турецкого седла, но седло часто сохраняет детскую форму ("стоячего овала"), имеет широкую ("ювенильную") спинку. Увеличение турецкого седла у таких больных является признаком опухоли; участки обызвествления характерны для краниофарингиомы. Встречаются симптомы внутричерепной гипертензии: истончение костей свода черепа, усиление сосудистого рисунка, наличие пальцевых вдавлений.

На рентгенограммах кистей и лучезапястных суставов определяется так называемый костный (рентгенологический) возраст, при этом для гипофизарного нанизма характерна значительная задержка окостенения. Кроме того, у отдельных больных формируется деструкция наиболее травмируемых при статической нагрузке участков скелета - головок бедренных костей с развитием асептических остеонекрозов по типу болезни Пертеса.


Если нанизм развивается на фоне органического поражения ц.н.с., хромосомных аномалий, тяжелого гипотиреоза, у больных наблюдаются типичные проявления органического поражения психики — слабоумие со снижением памяти и критики на фоне апатии или благодушия (иногда вплоть до идиотии). Если нанизм обусловлен опухолью гипофиза, у больных могут наблюдаться соответствующие неврологические и психические расстройства.

Для диагностики гипофизарного нанизма главным является изучение секреции гормона роста, его базального уровня, циркадного ритма, резервов в условиях стимуляции. У больных с гипофизарным нанизмом отмечается значительное снижение исходного уровня СТГ, при проведении стимулируюших проб прирост его не превышает 6 нг/мл.

Как правило, для уточнения диагноза необходимы 2-3 пробы. Наиболее изучены тесты с инсулином, аргинином, тиреолиберином, а также определение СТГ через 2 ч после наступления сна.

Низкорослость возникает также при первичном гипотиреозе, при раннем половом созревании и врожденной дисфункции коры надпочечников; на фоне тяжелых соматических заболеваний и сахарного диабета; при генетических остеоартропатиях. Существует и так называемая психосоциальная и семейная низкорослость. Важно, что при всех этих заболеваниях низкорослость не достигает той степени выраженности, как при гипофизарной карликовости, имеются признаки соответствующего заболевания и уровень СТГ в норме или повышен.

Лечение:
При гипофизарном нанизме необходимо обеспечивать развитие в рамках физиологических возрастных параметров и возможно более длительно сохранять открытыми метаэпифизарные зоны роста в костях скелета. Гормональное лечение следует назначать только при доказанном дефиците соматотропного и других гормонов.

В связи с видовой специфичностью активен только гормон роста человека и приматов. Длительное время в клинике использовали препараты соматотропина человека из гипофизов людей, умерших от неинфекционных и неопухолевых заболеваний, а в настоящий момент - биосинтетический СТГ (хуматрон, сайзен, нордитропин и др.).

В допубертатном периоде доза соматотропина составляет 0,5 МЕ/кг в неделю, предпочтительнее режим ежедневных инъекций, после созревания - 1 МЕ/кг в неделю.

В начале лечения наиболее целесообразны дозы 0,1 МЕ/кг ежедневно или через день.

Назначают также анаболические стероиды, начиная с минимальных эффективных доз с постепенным повышением. Ориентировочные дозы распространенных анаболических препаратов: неробол (метандростенолон, дианабол) - 0,1-0,15 мг/кг в сутки перорально; нероболил (дураболин, феноболин, туринабол) и силаболин - 1 мг/кг в месяц внутримышечно, месячную дозу вводят за 2-3 приема соответственно через 15 или 10 дней; ретаболил (дека-дураболин) - 1 мг/кг в месяц внутримышечно. В физиологических дозах эти соединения существенно не влияют на состояние полового аппарата и дифференцировку костей скелета, что позволяет применять их длительно, пока наблюдается ростовой эффект (до 16-18 лет, а иногда и более длительно). При наличии признаков гипотиреоза одновременно показаны тиреоидные препараты, предпочтительно L-тироксин.

Коррекцию полового развития начинают в позднем пубертатном возрасте. Хорионический гонадотропин (профази) у мальчиков (не ранее 15-16 лет!) для ускорения полового развития и роста за счет анаболической активности собственных андрогенов вводят от 1000 до 1500 ЕД 1-2 раза в неделю внутримышечно курсами по 2 мес, не более 2-3 курсов в год.

Девочкам (старше 16 лет) начинают лечение малыми дозами эстрогенов. Имитируется нормальный половой цикл: лечение проводят в течение 3 нед каждого месяца с последующим перерывом.


По материалам : Библиогр. Бухман А. И. Рентгенодиагностика в эндокринологии. М., 1975;
Зарубина Н.А. Гипофизарный нанизм. М., 1975, библиогр.;
Старкова Н.Т. Клиническая эндокринология, с. 37, м., 1983;
Старкова Н.Т. Фармакотерапия в эндокринологии, с. 41, М., 1989.
http://endolab.ru
http://medarticle.moslek.ru
http://ru.wikipedia.org